Kohtauspaikka



Ole hyvä ja kirjaudu tai rekisteröidy.

Kirjautuaksesi anna tunnus, salasana ja istuntosi pituus
Tarkempi haku  
6989 jäsentä  •  418480 viestiä  •  20020 aihetta

Kirjoittaja Aihe: Miksi reilut suositusrajat verensokereille ?  (Luettu 25809 kertaa)

dadda

  • Lentävä kynä
  • Viestejä: 12263
  • DM1v.-91->/Veo+humalog+metformiini/KHH
Re: Miksi reilut suositusrajat verensokereille ?
« Vastaus #135 : Lokakuu 22, 2009, 19:17:13 ip »

Minä ymmärsin niin, että vain jos hyporiski on merkittävä, tulee tasapainosta tinkiä. Hypoilijaa ei saa kotiuttaa päivystyksestä ilman hoidon kokonaiskartoitusta, jolloin "turhat" hypon syyt karsitaan. Tällä hoidon tehostamisella voidaan riskiä pienentää tasapainon kärsimättä. Accordin kohdalla käytettiin ilmaisua "tiukan hoitotavoitteen ryhmä/intensiivihoido ryhmä", joilla hoba oli likempänä kuutta, ja "konventionaalisen hoidon ryhmä", joilla hoba oli keskimäärin 7,3 - minusta ei vielä mitenkään korkea. Mutta kaikki me tietenkin luemme jutut omista näkökulmistamme.
Kirjattu
Minulla on kaksi silmää, kaksi korvaa ja yksi suu. Kun vielä oppisin käyttämään niitä samassa suhteessa..

Ollivander

  • Matkailija
  • Viestejä: 76
Re: Miksi reilut suositusrajat verensokereille ?
« Vastaus #136 : Lokakuu 23, 2009, 16:22:51 ip »

Kiitos. Kiva artikkeli. Muutama huomio tätä katsausartikkelia ja muutamia muita juttuja vasten tarkasteltuna:
Gromada et al: {alpha}-Cells of the Endocrine Pancreas: 35 Years of Research but the Enigma Remains

Tässä vielä pari kuvaa tuolta poimittuna, liittyen hypoglykemian suojamekanismeihin ihmisellä (ainakin eka kannattaa poimia omaan ikkunaansa jos aikoo tätä sepustusta seurata):



D&L-lehden artikkelissa todetaan, että:
Lainaus:

Beetasolujen toimintahäiriö johtaa myös alfasolujen toimintahäiriöön, jolloin glukagonivaste sammuu.
---
Hypoglykemian laukaiseman hormonaalisen vasteen heikentyminen on merkittävä hypoglykemian vaaratekijä (11). Yleensä tällaisten potilaiden oma insuliinineritys on hiipunut, ja samalla myös glukagonivaste puuttuu.




Glukagonin erityshän ei sinällään ole vahingoittunut vaan lähinnä kytkeytynyt "pois päältä" glukoosipitoisuuden "suoran vaikutuksen" osalta. Monta tekijää osallistuu tähän, mutta yksi tärkeimmistä on kroonisesti koholla oleva (ulkoisesti annettu) insuliini joka ei merkittävästi laske edes verensokerin laskiessa.
 
Homma menee siis tuolla Kuva1:n vasemmalla puolella suunnilleen niin, että insuliini (sekä oma että ulkoinen) on merkittävä glukagonin erityksen yleisjarru. Vähentyneen glukoosipitoisuuden pitäisi vähentää insuliinin eritystä / pitoisuuden laskua mutta näin ei d1:llä ainakaan riittävästi tapahdu, ja koko systeemin vasen puoli on käytännössä pois pelistä (ks. myös Kuva3 yllä). Tosin esim. Bernsteinin mukaanhan honeymoonia voisi teoriassa pitkittää melkein loputtomiin, jolloin vasemmanpuoleinenkin "suojamekanismi" olisi ainakin osittain käytössä.

Vaan kun nykysuositus on: Alistu kohtaloosi, niin alistutaan sitten ja jatketaan jäljellä olevasta eli adrenaliinivasteesta eli Kuva1:n oikeasta puolesta, mistä D&L artikkelissa todetaan (poimintoja sieltä täältä) seuraavaa:
Lainaus:

[d]iabetesta sairastavan tärkein hormonaalinen vaste on adrenaliinivaste, joka sekin heikkenee sairastamisvuosien myötä.


Tuo kirjoittajan fatalismihenkisyys on kyllä erityisen rakastettavaa rohkaisevuudessaan...
Lainaus:

Adrenaalivasteen vaimenemisen etiologia on edelleen epäselvä.



Jaa niinkö? Voihan se ollakin "epäselvä" mutta tarkoittaako se ettei siitä voi mitään sanoa? Katsotaanpa.

Jos seurataan Kuva1:n vasenta puolta ylhäältä käsin, niin ensimmäisenä tulee vastaan keskushermosto (CNS) ja glukoosipitoisuutta aistivat solut (kaaviossa vain peripheral sensors).  Adrenaliinivastehan on keskushermostolähtöinen, ja tapahtuu eri puolilla elimistöä olevissa glukoosille herkissä soluissa (metabolic sensing / glucosensing neurons). Jos nämä solut toimivat huonosti niin adrenaliinivastekin tietysti väistämättä huononee.

Jos jatketaan kaaviossa alaspäin (oikeaa puolta), niin keskushermoston sympaattinen osa sitten vaikuttaa lisämunuaisen erittämään adrenaliiniin (epinephrine). Tämä vaikuttaa eri elimiin eri tavalla:
  • Rasva vapautuu rasvakudoksista, glukoosin sisäänotto rasva- ja lihaskudoksessa vähenee..
  • Munuaiset (juu, munuaisetkin tekevät glukoosia) ja maksa saavat viestin tuottaa glukoosia vereen (vapauttamalla sitä maksan varastoista ja tekemällä uutta glukoosia aminohapoista ja glyserolirungoista)
  • Glukoosin uudismuodostuksen lähtöaineiden (laktaatti, glyseroli, aminohapot) mobilisointi vereen lisääntyy.

Jos tarkastellaan yhtä tekijää, mitenkäs se ystävämme insuliini vaikuttaa näihin Kuva:n oikean puolen tekijöihin?


Aiheen kannalta on ehkä kiinnostavin tuo ensimmäinen pointti eli insuliini suoraankin vaikuttaa glukoosia aistivien solujen toimintaan epäedullisesti. Toki sitten kun hypoglykemioita on jo ollut, tämä vaste demppautuu entisestään - vaikka hieman epäselväksi jäänee edelleen, mikä on se lopullinen syy, kun tätä hypoteesia on testattu lähinnä insuliinilla..(ks. esim. täällä ja täällä)

No joo. Miten D&L:n artikkeli kommentoi mahdollista liikaa insuliinia? Ei oikein mitenkään, kunhan suosittelee "tarvittaessa 5-10% vähennystä pitkäaikaiseen insuliiniin". Olisi aika mielenkiintoista tietää, millaisia vähennyksiä pidemmän linjan d1-karpeilla on ollut, ja miten käytännön hypotuntemukset korreloivat ylläolevien mekanismien kanssa.

Artikkelin ACCORD-HbA1C-höpinät olivat kyllä jotain täysin ala-arvoista, eikä niistä ole syytä kommentoida muuta kuin, että "tiukka hoitotasapaino" korkealla insuliinilla taitaa olla aika eri asia kuin hyvä hobis matalilla insuliineilla.

Laitankin lopuksi lainauksen jonkinlaisesta järjen äänestä "hoitotasapainon" määrittelyyn liittyen. Milloinkahan "edelläkävijämaa" Suomessa?

The Median Is Not the Only Message: A Clinician's Perspective on Mathematical Analysis of Glycemic Variability and Modeling in Diabetes Mellitus.
Lainaus:

HbA1c fails to capture glycemic variability and the risks associated with extremes of hypoglycemia and hyperglycemia.
---
Methods to quantify the risk of glycemic extremes, both high and low, and the variability including its temporal aspects are now more precise than ever. These important endpoints should be included for use in clinical trials as useful metrics and recognized by regulatory agencies, which has not been the case in the past. Precise evaluation of glycemic variability and its attendant risks are essential in the design of optimal therapies; for these reasons, inclusion of these metrics and the pulsatile hormone patterns in mathematical models may be essential. For the clinician, the incursion of mathematical models that simulate normal and pathophysiological mechanisms of glycemic control is a reality and should be also gradually incorporated into clinical practice.




HbA1c on vähän niinkuin kokonaiskolesteroli - helppo ja halpa mitata ja siksi yleisesti käytetty, mutta ei välttämättä kerro todellisuudesta paljoakaan.

Tarkennus: Toki hobis on kokonaiskolesterolia paljonkin hyödyllisempi - kertoo sentään jotain (siinä missä kok.kol. lähentelee terveyspoliittista katastrofia), mutta sen tarjoaman informaation rajoitukset olisi hyvä pitää mielessä -ainakaan ei suoraan rinnastaa sitä "hoitotasapainoon".
Kirjattu

Antsu1

  • Lentävä kynä
  • Viestejä: 18083
Re: Miksi reilut suositusrajat verensokereille ?
« Vastaus #137 : Lokakuu 23, 2009, 16:33:20 ip »

Sorry, että menen ohi asian

Mutta kiinnostaisi kuulla jotain sun koulutuspohjasta, koska tekstisi ovat välillä niin ammatilaismaisia... Tarkoitan, ettei ainakaan tälläinen muutamia kymmenia vuosia d:tä sairastanut jaksa pysyä niissä mukana.

Ovat hyvinkin "lääketieteellisiä" ja siksi kiinnostaisikin kuulla minkälaisella koulutuspohjalla pystyy tuollaista tekstiä laatimaan.

Ja tää on sitten ihan ystävyydellä, lähinnä vain omaa uteliaisuuttani tässä yritän saada tyydytetyksi
Kirjattu
Antsu1
D1 vuodesta 1966 - Accu-chek Spirit ja Novorapid 09/2007 alkaen

Ollivander

  • Matkailija
  • Viestejä: 76
Re: Miksi reilut suositusrajat verensokereille ?
« Vastaus #138 : Lokakuu 24, 2009, 01:26:19 ap »

No jos sopii niin laitan sinulle Antsu1 myöhemmin yksäriä "uteliaisuuden tyydyttämiseksi" - tässä totean vain, että haluaisin toki osata kirjoittaa mahdollisimman yksinkertaisesti mutta valaisevasti mutta kun en osaa. Ja olen toisessa ketjussa aiemminkin todennut, että jos minulla mitään "pätevyyttä" mistään on niin se on ihan muualla - ravitsemusasioiden ja fysiologian puolella olen ihan maallikko ja oppinut asiasta jotain lähinnä ns. henkilökohtaisista pakottavista syistä. "Rehellisen" tieteenteon periaatteista uskoisin kyllä olevani selvillä, ja koetan pitkälti käyttää lähinnä tervettä maalaisjärkeä.

Ja sanon nyt vielä tuosta maallikkona kommentoimisen "oikeutuksesta", että muutaman hassun tutkimuksen tai katsauksen siteeraus/läpikäynti ei mielestäni tee kenestäkään ammattilaista, mutta toisaalta taas, tutkimuksien seuraamista ja tulkintaa ei pitäisi koskaan jättää pelkästään "ammattilaisten" käsiin, koska muuten seurauksena on (kuten Suomessa on pitkälti käynyt!), terveyspalvelujen muuttuminen terveysauktoriteeteiksi, missä kyseenalaistamista, perustelujen vaatimista, eri mieltä olemista ja muuta "tottelemattomuutta" katsotaan erittäin pahalla, Suomessa sekä terveysalan ammattihenkilönä että tutkijana on erittäin vaikea (ja joskus jopa mahdotonta) toimia jos on eri mieltä vallitsevan "totuuden" kanssa, on se perusteltua eli ei. Suomessa terveydenhuoltoalan ammattihenkilön kädet ovat käytännössä täysin sidotut käypähoitosuosituksiin, koska potilaat eivät noin keskimäärin edes tiedä että heillä on (ainakin toistaiseksi voimassa olevan) lain mukaan yksinoikeus mm. oman hoitotavoitteen määrittelyyn. Joku Antti Heikkilä on lääkärinä hyvin harvoja poikkeuksia, johtuen korkeasta profiilistaan, siitä että hän toimii yksityisellä puolella, siitä että hän pääsee joka tapauksessa eläkkeelle pian, ja siitä että hän yrittää saada aikaan muutosta (jolloin kuoliaaksi vaikeneminen on pitkälle paras strategia).

Itse pohdin usein, millaista "koulutusta" ovat saaneet ne ihan hiljattain eri terveydenhuoltoalan potilas- ja ammattilehdissä äänehtineet jopa professoritason tyypit läpinäkyvine, ylimalkaisine ja perustelemattomine lausuntoineen, joilla ovat käyneet tällaista orastavaa keskustelua tukahduttamaan. Tämä D&L juttu oli nyt siinä sarjassa ehdottomasti laadukkain, mutta tämäkin sisälsi silti hyvänlaisen annoksen perustelemattomia tai huonosti perusteltuja väitteitä, jotka ainakin minun silmääni näyttäisivät olleen lähinnä huonosti peiteltyä yritystä mitätöidä nykyisen hoitokäytännön perusteiden kyseenalaistusta, jota on jonkin verran tehty tässäkin ketjussa. Mutta kuten sanottua jokainen muodostaa siitä oman mielipiteensä?
Kirjattu
 

Linkkejä